2020珠海市社会保险常见问答

10、哪些情况应停止领取失业保险待遇？
答：失业人员有下列情形之一的，停止领取失业保险金：（1）重新就业的；（2）应征服兵役的；（3）移居境外的；（4）按月享受基本养老保险待遇的；（5）无正当理由，累计三次拒不接受当地人民政府指定部门或者机构介绍的适当工作或者提供的培训的；（6）被判刑收监执行或者被强制隔离戒毒的；（7）已办理工商登记的；（8）失业人员死亡的。

11、认定失业保险视同缴费应符合什么条件？
答：已经参加失业保险的国有和县以上集体所有制单位原干部和固定工，在当地实施失业保险制度前按照国家规定计算的连续工龄视同缴费年限。

12、非因本人意愿中断就业包括哪几种情形？
答：
（1）劳动合同期满（依照《中华人民共和国劳动合同法》第四十四条第一项规定终止劳动合同的）。
（2）单位破产（依照《中华人民共和国劳动合同法》第四十四条第四项规定终止劳动合同的）。
（3）单位被吊销营业执照、责令关闭、撤销或提前解散（依照《中华人民共和国劳动合同法》第四十四条第五项规定终止劳动合同的）。
（4）用人单位主动解除劳动合同：
①用人单位因劳动者过错解除合同（依照《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条规定终止劳动合同的）：
②用人单位提前通知劳动者或额外支付一个月工资解除合同（依照《中华人民共和国劳动合同法》第四十条规定终止劳动合同的）；
③用人单位依照《中华人民共和国劳动合同法》第四十一条程序裁减人员；
④用人单位提出解除聘用合同或者被用人单位辞退、除名、开除的；
⑤双方协商一致，单位提出解除合同（依照《中华人民共和国劳动合同法》第三十六条规定终止劳动合同的）。
（5）因用人单位过错，劳动者解除合同（依照《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条规定终止劳动合同的）。
（6）法律、法规、规章规定的其他情形。

13、新的失业保险条例实施，原农民合同制工人一次性失业补助如何计算？
答：根据《广东省失业保险条例》第七章第四十九条规定：本条例施行前按照原农民合同制工人办法参加失业保险的职工，在本条例施行前失业的，失业保险待遇按照原规定执行；在本条例施行时处于参保状态，本条例施行后失业的，失业保险待遇按照以下规定处理：（一）在本条例施行前的连续缴费时间不满十二个月的，本条例施行前的连续缴费时间与本条例施行后的累计缴费时间合并计算，失业保险待遇按照本条例执行。（二）在本条例施行前的连续缴费时间满十二个月的，其中的十二个月缴费时间与施行后的累计缴费时间合并计算，失业保险待遇按照本条例执行；施行前缴费时间超过十二个月的部分，每满一个月按照失业前十二个月平均缴费工资的百分之二的标准计发一次性生活补助。

14、符合失业保险金领取条件的省外户籍失业人员，要求不在我市按月享受失业保险待遇且不转移失业保险关系的，该怎么办？
答：可以向我市社会保险经办机构申请领取非广东省户籍人员一次性失业保险金。领取一次性失业保险金的，不再享受按月领取失业保险金以及其他失业保险待遇，同时终止失业保险关系。

医疗保险类

1、我市医疗保险包括哪些险种？
答：基本医疗保险和补充医疗保险，基本医疗包括一档和二档，单位在职职工和灵活就业人员可以选择参加一档或二档；未成年人、学生和城乡居民参加二档。

2、参保人缴费后什么时候可以享受待遇？
答：参保人从缴费次月1日起可以享受医疗保险待遇（大学生医疗保险除外）。

3、参加大学生医疗保险的参保人缴费后什么时候可以享受待遇？
答：我市大学生由学校统一组织在每年的7月1日至12月31日期间参保缴费的，其待遇享受时间自当年的7月1日起至次年的6月30日止；在每年的1月1日至6月30日期间参保缴费的，从缴费次月1日起享受医疗保险待遇。

4、什么叫核准医疗费用？
答：参保人所发生的符合本市社会基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施的医疗费用，称核准医疗费用。

5、基本医疗保险一档与二档有什么不同？
答：一档设立医保个人账户；二档不设立医保个人账户。

6、参保人患有《门诊特定病种目录》疾病的，如何就医结算？
答：参保人患有《门诊特定病种目录》疾病的，在我市指定的门诊病种申报机构办理特定病种资格认定手续通过后，在我市定点医疗机构（医院、门诊）范围内合计选择1-3家作为本人门诊特定病种定点服务单位(其中至少一家为社区卫生服务机构)。在所选定定点单位发生的核准费用，出示社保卡后，每社保年度限额内可按一定比例联网结算。参保人支付自付和自费费用，其余由社保经办机构与定点服务单位按规定结算。

7、《门诊特定病种目录》有哪些病种？
答：中额费用门诊病种有：结核病、慢性阻塞性肺疾病、高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心肌疾病、慢性心力衰竭、心律失常、慢性肾脏病、脑血管病、糖尿病、多发性硬化、重症肌无力、帕金森氏病和帕金森综合症、多发性肌炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、运动神经元病、强制性脊柱炎、癫痫、慢性肝炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、精神类疾病、艾滋病、儿童孤独症；
高额费用病种目录：难治性肾病、骨髓纤维化、再生障碍性贫血、肝硬化、慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤(含恶性血液病)、造血干细胞移植术后第一年、肾移植术后、肝移植术后、肺移植术后、心脏移植术后、血友病、重型β-地中海贫血。

8、门诊特定病种统筹基金的支付比例？
（一）中额费用门诊病种为60%；
（二）高额费用门诊病种为80%，其中基本医疗保险一档退休人员为85%；
（三）未经核准到市外就医的中额病种费用自理，高额病种为50%。

9、认定了恶性肿瘤病种的参保人享受门诊待遇的期限是多少？
答：从病种确诊之日起3年内（各种原位癌和Ⅰ期皮肤基底细胞癌为2年），门诊就医可以享受高额病种的支付限额和报销比例，3年后，转变为中额双病种的支付限额和报销比例，5年后退出。

10、医保个人账户的支付范围是怎样规定的？
答：可用于支付参保人或其家庭成员的健康体检、预防接种的疫苗费用、挂号费、病历手册费、门诊及住院医疗费用中个人自付及自费的医疗费用、定点零售药店发生的药品费用等。

11、哪些人属于门诊统筹的保障对象？
答：基本医疗保险一档和二档参保人均为门诊统筹保障对象。

12、参保人社保年度内可以随意变更选定的门诊统筹定点机构吗？
答：不可以。参保人选定门诊统筹定点机构后，社保年度内不予变更。因工作调动或住址变动的，可到新选定的门诊统筹定点机构办理变更手续，于次月生效。

13、参保人社保年度内可以随意变更选定的门诊特定病种定点机构吗？
答：不可以。参保人选定门诊特定病种定点机构后，除以下情形外社保年度内不予变更。（1）工作单位或住址变动；（2）新增门诊病种；（3）所选的定点机构暂停医疗保险服务或解除、终止基本医疗保险服务协议。可持本人社保卡到新选定的门诊特定病种定点机构办理变更手续，自变更之日起生效。

14、参保人下一社保年度需重新选定门诊统筹和门诊特定病种定点机构的，应如何办理？
答：参保人可于每年4-6月办理下一社保年度变更手续；未办理变更手续的，视为继续选定原机构。参保人携带身份证或社保卡（代办的须带代办人身份证或社保卡）到需重新选定的门诊定点机构填写申请表办理选定手续，年度变更于7月生效。

15、选定了门诊统筹定点机构的参保人转诊或急诊所发生的医疗费用如何支付？
答：参保人经本人签约的门诊统筹定点机构同意转诊或在市内其它门诊统筹定点医疗机构急诊的，所发生的符合基本医疗保险药品目录、医疗服务设施费用，普通门诊诊查费、三大常规、生化、黑白B超、心电图及其它符合国家规定的社区卫生服务机构应提供的诊疗项目费用由门诊统筹基金支付50%，个人自付50%。社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元（含自付部分）。就医的费用由个人先垫付，可提供相应的资料回所签约的门诊统筹医疗机构报销。

16、参保人如何办理住院手续？
答：参保人凭本人的社会保障卡办理住院手续，按医院的规定预付押金。出院时，支付自付和自费部分费用，其余部分由社会保险经办部门与医院按规定结算。

17、参保人住院发生的核准费用可以直接按照相应比例报销吗？
答：参保人住院所发生的核准医疗费用，首先有一部分完全由个人支付叫起付标准,起付标准按不同级别的医院设定，标准为：①一级医院300元② 二级医院500元③三级医院1000元；学生和未成年人的起付标准按上述标准的50%确定；剩余部分再按相关政策报销。

18、参保人住院费用有最高支付限额吗？
答：参保人新参保(中断缴费时间3个月以上再次缴费时，视同新参保)的支付限额按以下确定：连续缴费6个月以内的（含6个月），最高支付限额为2万元；连续缴费时间6个月至1年的（含1年），最高支付限额为8万元；连续缴费时间1年以上的，最高支付限额为40万元。

19、一档参保人市内住院核准医疗费用的报销比例是多少？
答：在一个社保年度发生的起付标准以上，最高支付限额以内的，在职人员统筹基金支付92％, 医保退休人员统筹基金支付94％。其中单价在2000元及以上的一次性材料费先自费10%，剩余部分由统筹基金支付70%。

20、二档参保人市内住院核准医疗费用的报销比例是多少？
答：在一个社保年度发生的起付标准以上、最高支付限额以内的，统筹基金支付90%。其中单价在2000元及以上的一次性材料费先自费10%，剩余部分统筹由基金支付70%。

21、市外转诊手续办理有何规定？
答：参保人符合市外医院就医条件的，应先在本市三级医院（专科疾病由指定的专科医院）办理转诊手续后，在市外定点医院发生的医疗费用可享受市外转诊待遇。市外转诊应转往省内的定点医院。参保人办理了市外转诊手续的，转诊有效期为1年，其中到市外定点医疗机构购药或一次性检查的，转诊证明当次有效。