2020珠海市社会保险常见问答

22、市外转诊门诊费用如何报销？
答：属于门诊特定病种范围内的医疗费用，先由个人垫付，凭社会保障卡、医疗机构统一的收费收据原件、费用明细单，到市社会保险经办部门按相关政策报销。不属于门诊特定病种范围内的疾病的费用，由个人自理。

23、市外转诊住院费用如何报销？
答：（1）经批准转诊到已联网的市外定点医院住院，参保人凭本人的社会保障卡办理住院手续，按医院的规定预付押金。出院时，支付自付和自费部分费用，其余部分由社会保险经办部门与医院按规定结算。
（2）到未联网的市外定点医院住院的参保人，住院医疗费用由个人垫付，出院后凭社会保障卡、出院小结/记录、电脑打印的住院费用明细单和收费收据/发票原件（上述医疗资料均需盖医院章）等到我市社会保险经办部门报销。
（3）市外转诊的支付比例较市内住院降低2个百分点。

24、未办转诊手续去市外就医，医疗费用报销比例是多少？
答：中额病种门诊费用自理，高额病种门诊核准费用的基金支付比例为50%，住院核准医疗费用（含2000元以上的一次性材料费）扣除起付标准后统筹基金支付比例为60%。

25、我市补充医疗保险的保障对象有哪些？
答：所有基本医疗保险参保人。

26、参加补充医疗保险要不要缴纳费用？
答：不需要参保人另外缴纳费用，资金从基本医疗保险统筹基金中安排。

27、我市补充医疗保险保障项目有哪些？
答：我市补充医疗保险的保障项目有：自付部分补偿、高额医疗费用补偿、特定重大疾病自费项目补偿。

28、补充医疗保险对自付部分的补偿标准是多少？
答：参保人社保年度内发生符合规定的基本医疗保险范围内住院核准医疗费用，按比例自付累计10000元以上的部分，由补充医疗保险资金支付80%。

29、高额医疗费用补偿标准是多少？
答：高额医疗费用补偿标准是：参保人社保年度内发生符合规定的基本医疗保险范围内住院核准医疗费用，累计在40万元以上，60万元以内(含60万元)的部分，由补充医疗保险资金支付80%。

30、特定重大疾病自费项目补偿标准是多少？
答：参保人因患特定重大疾病，社保年度内在二级及以上医院使用规定的自费项目，累计在3万元以上、15万元以内(含15万元)的医疗费用，由补充医疗保险资金支付80%。

31、参保人未经核准市外就医可以享受补充医疗保险待遇吗？
答：不享受。

32、我市门诊特定病种参保人短期外出门诊就医，是否可以办理备案手续？
答：可以。被认定门诊特定病种的参保人，短期（1个月以上6个月以内）离开我市，可到市社会保险经办机构或在人力资源和社会保障网上服务平台办理短期外出备案手续，期间其在市外定点医疗机构发生的门诊特定病种费用可按市内就医规定予以报销。同时，其在市内发生的医疗费用不予支付。提前回我市的，应办理取消备案手续（办理后未满一个月的不能取消）。短期外出备案手续一自然年可办理一次。常住异地就医人员短期离开常住地，参照执行。

33、门诊专项有哪些？
①门诊放化疗
参保人经认定恶性肿瘤病种后，自其确诊之日起在二级及以上定点医院门诊发生的放疗费用及门诊化疗时的相关治疗费用；
②血透/腹透
在本市定点医院门诊发生的血液透析及腹膜透析核准医疗费用；
③地贫输血
经认定重型β-地中海贫血病种后，认定通过之日起在本市定点医院门诊输血发生的相关治疗费用；
④白内障复明
经定点医疗机构诊断为视力残疾的，在本市定点医院门诊进行白内障复明手术发生的核准医疗费用；
⑤心、肺、脑复苏抢救的费用。
参保人在本市医疗机构门诊发生的心、肺、脑复苏抢救的核准医疗费用。
⑥骨关节和骨骺损伤第一年
学生和未成年人参保人在病种申报机构诊断为骨关节和骨骺损伤第一年，自其确诊之日起在本市定点医疗机构门诊发生的核准医疗费用。
⑦经认定血友病病种后，在二级以上医院门诊发生的人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子IX、重组人凝血因子Ⅶa、人凝血酶复合物的核准医疗费用。

34、医疗保险待遇有没有支付期限？
答：医疗保险待遇（含补充医疗保险）自参保职工发生费用之日（出院的自出院之日）起，24个月内未提出待遇申请的，统筹基金不再支付。

35、基本医疗保险一档参保人达到法定退休年龄，在我市享受退休医疗保险待遇的条件是什么？
答：我市基本医疗保险一档参保人达到法定退休年龄，同时符合以下条件的，退休后不再缴费，按照我市基本医疗保险规定享受待遇：
1、缴纳基本医疗保险一档费用的累计年限（含1998年6月30日以前养老保险的实际缴费年限和视同缴费年限）满20年。
2、缴纳我市基本医疗保险一档费用的实际年限满10年。

36、达到法定退休年龄，不符合在我市享受基本医疗保险一档退休医疗保险待遇享受条件的，如何办理在我市享受退休医疗保险手续？
答：不符合基本医疗保险一档参保人退休后医疗保险待遇享受条件，符合以下四个条件之一的，可在我市续缴医疗保险费至规定年限后，享受我市基本医疗保险一档待遇：（1）实际缴费年限最长的曾参保地为我市的；（2）在我市领取基本养老保险待遇的；（3）在我市领取工伤保险一至四级伤残津贴的；（4）达到法定退休年龄时为我市户籍，且在我市有以职工身份参加基本医疗保险实际缴费记录的。
我市户籍人员，从未在我市缴过基本医疗保险一档或按规定应续缴医疗保险费但没有续缴的，可以城乡居民身份参加基本医疗保险二档基本医疗保险，按规定享受待遇。

37、基本医疗保险二档参保人退休后，在我市享受退休医疗保险待遇的条件是什么？
答：基本医疗保险二档参保人达到法定退休年龄，同时符合以下条件的，退休后不再缴费，按我市基本医疗保险在职人员标准享受待遇。
1、以职工或灵活就业人员身份缴纳非建立个人账户的基本医疗保险费用的累计年限满25年。
2、缴纳我市基本医疗保险二档费用的实际年限满12.5年。

38、达到法定退休年龄，不符合在我市享受基本医疗保险二档退休医疗保险待遇享受条件的，如何办理在我市享受退休医疗保险手续？
答：不符合基本医疗保险二档参保人退休后医疗保险待遇享受条件，符合以下四个条件之一的，可在我市续缴医疗保险费至规定年限后，享受我市基本医疗保险二档待遇：（1）实际缴费年限最长的曾参保地为我市的；（2）在我市领取基本养老保险待遇的；（3）在我市领取工伤保险一至四级伤残津贴的；（4）达到退休年龄时为我市户籍，且在我市有以职工身份参加基本医疗保险实际缴费记录的。

生育保险类

1、珠海市职工生育保险的参保对象有哪些？
答：参保对象为本市行政区域（含横琴新区）内所有用人单位的全部职工。具体包括：国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户等单位的全部职工（不含退休人员）。

2、用人单位参加生育保险的费用如何征缴？费率是多少？
答：用人单位参加生育保险的费用与基本医疗保险费统一征缴，列入基本医疗保险基金，不再单列生育保险基金收入。
用人单位为本单位职工参加基本医疗保险的同时参加生育保险，并按以下规定缴纳基本医疗保险费：
（一）参加基本医疗保险一档的，以职工本人工资的7%按月缴纳，其中用人单位缴纳5.5%（含生育保险费用0.5%），个人缴纳1.5%。
（二）参加基本医疗保险二档的，由用人单位以职工本人工资的2%（含生育保险费用0.5%）按月缴纳，职工个人不缴费。
职工本人工资超过本市执行的上年度在岗职工月平均工资300%以上的部分不计征基本医疗保险费；低于本市执行的上年度在岗职工月平均工资60%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的60%计征基本医疗保险费。

3、珠海市职工生育保险待遇有哪些？
答：生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，生育医疗费用又包括孕产费用和计生费用，生育津贴包括产假津贴和计生津贴。

4、孕产费用是指哪些费用？
答：孕产费用指因生育发生的医疗费用，包括产前检查费用和住院分娩发生的符合规定范围的医疗费用。

5、计生费用是指哪些费用？
答：计生费用是指施行计划生育手术如：放置（取出）宫内节育器、皮下埋植术、流产术（含自然流产）、引产术、绝育及复通术等发生的医疗费用。

6、产前检查费用包括哪些项目的费用？
答：常规项目：普通产检、血常规、血型、血糖、尿常规、白带常规、肝功能、肾功能、乙肝两对半、丙肝抗体、凝血功能、地中海贫血筛查、G6PD筛查、心电图、胎心监测、彩色多普勒超声检查1次。
备查项目：15-20周妊娠中期非整倍体母体血清学筛查、血红蛋白电泳试验、抗D滴度检查（Rh阴性者）、甲状腺功能筛查、宫颈脱落细胞学检查、宫颈分泌物检测淋球菌、宫颈分泌物检测沙眼衣原体。

7、哪些生育医疗费用可以纳入基本医疗保险统筹基金支付范围？
答：参保人发生的生育医疗费用应符合以下范围：（1）本市执行的基本医疗保险和生育保险药品目录。（2）本市执行的基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施范围。（3）本市非营利性医疗机构医疗服务价格项目中所列的孕产项目。（4）本办法规定的计划生育手术项目。