2020珠海市社会保险常见问题解答

12、参保人社保年度内可以随意变更选定的门诊统筹定点机构吗？
答：不可以。参保人选定门诊统筹定点机构后，社保年度内不予变更。因工作调动或住址变动的，可到新选定的门诊统筹定点机构办理变更手续，于次月生效。

13、参保人社保年度内可以随意变更选定的门诊特定病种定点机构吗？
答：不可以。参保人选定门诊特定病种定点机构后，除以下情形外社保年度内不予变更。（1）工作单位或住址变动；（2）新增门诊病种；（3）所选的定点机构暂停医疗保险服务或解除、终止基本医疗保险服务协议。可持本人社保卡到新选定的门诊特定病种定点机构办理变更手续，自变更之日起生效。

14、参保人下一社保年度需重新选定门诊统筹和门诊特定病种定点机构的，应如何办理？
答：参保人可于每年4-6月办理下一社保年度变更手续；未办理变更手续的，视为继续选定原机构。参保人携带身份证或社保卡（代办的须带代办人身份证或社保卡）到需重新选定的门诊定点机构填写申请表办理选定手续，年度变更于7月生效。

15、选定了门诊统筹定点机构的参保人转诊或急诊所发生的医疗费用如何支付？
答：参保人经本人签约的门诊统筹定点机构同意转诊或在市内其它门诊统筹定点医疗机构急诊的，所发生的符合基本医疗保险药品目录、医疗服务设施费用，普通门诊诊查费、三大常规、生化、黑白B超、心电图及其它符合国家规定的社区卫生服务机构应提供的诊疗项目费用由门诊统筹基金支付50%，个人自付50%。社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元（含自付部分）。就医的费用由个人先垫付，可提供相应的资料回所签约的门诊统筹医疗机构报销。

16、参保人如何办理住院手续？
答：参保人凭本人的社会保障卡办理住院手续，按医院的规定预付押金。出院时，支付自付和自费部分费用，其余部分由社会保险经办部门与医院按规定结算。

17、参保人住院发生的核准费用可以直接按照相应比例报销吗？
答：参保人住院所发生的核准医疗费用，首先有一部分完全由个人支付叫起付标准,起付标准按不同级别的医院设定，标准为：①一级医院300元② 二级医院500元③三级医院1000元；学生和未成年人的起付标准按上述标准的50%确定；剩余部分再按相关政策报销。

18、参保人住院费用有最高支付限额吗？
答：参保人新参保(中断缴费时间3个月以上再次缴费时，视同新参保)的支付限额按以下确定：连续缴费6个月以内的（含6个月），最高支付限额为2万元；连续缴费时间6个月至1年的（含1年），最高支付限额为8万元；连续缴费时间1年以上的，最高支付限额为40万元。

19、一档参保人市内住院核准医疗费用的报销比例是多少？
答：在一个社保年度发生的起付标准以上，最高支付限额以内的，在职人员基金支付92％, 医保退休人员基金支付94％。其中单价在2000元及以上的一次性材料费先自费10%，剩余部分由基金支付70%。

20、二档参保人市内住院核准医疗费用的报销比例是多少？
答：在一个社保年度发生的起付标准以上、最高支付限额以内的，统筹基金支付90%。其中单价在2000元及以上的一次性材料费先自费10%，剩余部分由基金支付70%。

21、市外转诊手续办理有何规定？
答：参保人符合市外医院就医条件的，应先在本市三级医院（专科疾病由指定的专科医院）办理转诊手续后，在市外定点医院发生的医疗费用可享受市外转诊待遇。市外转诊应转往省内的定点医院。参保人办理了市外转诊手续的，转诊有效期为1年，其中到市外定点医疗机构购药或一次性检查的，转诊证明当次有效。
特殊危急病例急需转往市外医院抢救的，可先行转院，一周内补办转诊手续。
目前我市的三级医院有：市人民医院、中山大学附属第五医院、广东省中医院珠海医院、市妇幼保健院、市中西医结合医院、遵义医科大学第五附属（珠海）医院、金湾区中心医院。
精神病转诊医院有：白云康复医院、珠海市慢性病防治中心；
结核病转诊医院有：珠海市慢性病防治中心。
市外定点医院有：广州市区（不含花都、番禺及增城、从化市）的医疗保险定点医疗机构中的三级医院，佛山市中医院、佛山市第一人民医院、佛山市第三人民医院，中山市第三人民医院等。（更新资料可查阅珠海市社会保险基金管理中心网站）

22、市外转诊门诊费用如何报销？
答：属于门诊特定病种范围内的医疗费用，先由个人垫付，凭社会保障卡、医疗机构统一的收费收据原件、费用明细单，到市社会保险经办部门按相关政策报销。不属于门诊特定病种范围内的疾病的费用，由个人自理。

23、市外转诊住院费用如何报销？
答：（1）经批准转诊到已联网的市外定点医院住院，参保人凭本人的社会保障卡办理住院手续，按医院的规定预付押金。出院时，支付自付和自费部分费用，其余部分由社会保险经办部门与医院按规定结算。
（2）到未联网的市外定点医院住院的参保人，住院医疗费用由个人垫付，出院后凭社会保障卡、出院小结/记录、电脑打印的住院费用明细单和收费收据/发票原件（上述医疗资料均需盖医院章）等到我市社会保险经办部门报销。
（3）市外转诊的支付比例较市内住院降低2个百分点。

24、未办转诊手续去市外就医，医疗费用报销比例是多少？
答：中额病种门诊费用自理，高额病种门诊核准费用的基金支付比例为50%，住院核准医疗费用（含2000元以上的一次性材料费）扣除起付标准后基金支付比例为60%。

25、我市补充医疗保险的保障对象有哪些？
答：所有基本医疗保险参保人。

26、参加补充医疗保险要不要缴纳费用？
答：不需要参保人另外缴纳费用，资金从基本医疗保险统筹基金中安排。

27、我市补充医疗保险保障项目有哪些？
答：我市补充医疗保险的保障项目有：自付部分补偿、高额医疗费用补偿、特定重大疾病自费项目补偿。

28、补充医疗保险对自付部分的补偿标准是多少？
答：参保人社保年度内发生符合规定的基本医疗保险范围内住院核准医疗费用，按比例自付累计10000元以上的部分，由补充医疗保险资金支付80%。