2020珠海市社会保险常见问题解答

29、高额医疗费用补偿标准是多少？
答：高额医疗费用补偿标准是：参保人社保年度内发生符合规定的基本医疗保险范围内住院核准医疗费用，累计在40万元以上，60万元以内(含60万元)的部分，由补充医疗保险资金支付80%。

30、特定重大疾病自费项目补偿标准是多少？
答：参保人因患特定重大疾病，社保年度内使用规定的，在二级及以上医院发生的自费项目累计在3万元以上、15万元以内(含15万元)的医疗费用，由补充医疗保险资金支付80%。

31、参保人未经核准市外就医可以享受补充医疗保险待遇吗？
答：不享受。

32、我市门诊特定病种参保人短期外出门诊就医，是否可以办理备案手续？
答：可以。被认定门诊特定病种的参保人，短期（1个月以上6个月以内）离开我市，可到市社会保险经办机构或在人力资源和社会保障网上服务平台办理短期外出备案手续，期间其在市外定点医疗机构发生的门诊特定病种费用可按市内就医规定予以报销。同时，其在市内发生的医疗费用不予支付。提前回我市的，应办理取消备案手续（办理后未满一个月的不能取消）。短期外出备案手续一自然年可办理一次。常住异地就医人员短期离开常住地，参照执行。

33、门诊专项有哪些？
①门诊放化疗
参保人经认定恶性肿瘤病种后，自其确诊之日起在二级及以上定点医院门诊发生的放疗费用及门诊化疗时的相关治疗费用；
②血透/腹透
在本市定点医院门诊发生的血液透析及腹膜透析核准医疗费用；
③地贫输血
经认定重型β-地中海贫血病种后，认定通过之日起在本市定点医院门诊输血发生的相关治疗费用；
④白内障复明
经定点医疗机构诊断为视力残疾的，在本市定点医院门诊进行白内障复明手术发生的核准医疗费用；
⑤心、肺、脑复苏抢救的费用。
参保人在本市医疗机构门诊发生的心、肺、脑复苏抢救的核准医疗费用。
⑥骨关节和骨骺损伤第一年
学生和未成年人参保人在病种申报机构诊断为骨关节和骨骺损伤第一年，自其确诊之日起在本市定点医疗机构门诊发生的核准医疗费用。
⑦经认定血友病病种后，在二级以上医院门诊发生的人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子IX、重组人凝血因子Ⅶa、人凝血酶复合物的核准医疗费用。

34、医疗保险待遇有没有支付期限？
答：医疗保险待遇（含补充医疗保险）自参保职工发生费用之日（出院的自出院之日）起，24个月内未提出待遇申请的，基金不再支付。

35、基本医疗保险一档参保人达到退休年龄，在我市享受退休医疗保险待遇的条件是什么？
答：我市基本医疗保险一档参保人达到法定退休年龄，同时符合以下条件的，退休后不再缴费，按照我市基本医疗保险规定享受待遇：
1、缴纳基本医疗保险一档的累计年限（含1998年6月30日以前养老保险的实际缴费年限和视同缴费年限）满20年。
2、缴纳我市基本医疗保险一档的实际年限满10年。

36、达到退休年龄，不符合在我市享受基本医疗保险一档退休医疗保险待遇享受条件的，如何办理在我市享受退休医疗保险手续？
答：不符合基本医疗保险一档参保人退休后医疗保险待遇享受条件，符合以下四个条件之一的，可在我市续缴医疗保险费至规定年限后，享受我市基本医疗保险一档待遇：（1）实际缴费年限最长的曾参保地为我市；（2）在我市领取基本养老保险待遇；（3）在我市领取一至四级伤残津贴的；（4）达到退休年龄时为我市户籍，且在我市有以职工身份参加基本医疗保险实际缴费记录的。
我市户籍人员，从未在我市缴过基本医疗保险一档或按规定应续缴医疗保险费但没有续缴的，可以城乡居民身份参加基本医疗保险二档基本医疗保险，按规定享受待遇。

37、基本医疗保险二档参保人退休后，在我市享受退休医疗保险待遇的条件是什么？
答：基本医疗保险二档参保人达到法定退休年龄，同时符合以下条件的，退休后不再缴费，按我市基本医疗保险在职人员标准享受待遇。
1、以职工或灵活就业人员身份缴纳非建立个人账户的基本医疗保险的累计年限满25年。
2、缴纳我市基本医疗保险二档的实际年限满12.5年。

38、达到退休年龄，不符合在我市享受基本医疗保险二档退休医疗保险待遇享受条件的，如何办理在我市享受退休医疗保险手续？
答：不符合基本医疗保险二档参保人退休后医疗保险待遇享受条件，符合以下四个条件之一的，可在我市续缴医疗保险费至规定年限后，享受我市基本医疗保险二档待遇：（1）实际缴费年限最长的曾参保地为我市；（2）在我市领取基本养老保险待遇；（3）在我市领取一至四级伤残津贴的；（4）达到退休年龄时为我市户籍，且在我市有以职工身份参加基本医疗保险实际缴费记录的。

生育保险类

1、珠海市职工生育保险的参保对象有哪些？
答：参保对象为本市行政区域（含横琴新区）内所有用人单位的全部职工。具体包括：国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户等单位的全部职工（不含退休人员）。
 
2、用人单位参加生育保险的费用如何征缴？费率是多少？
答：用人单位参加生育保险的费用与基本医疗保险费统一征缴，列入基本医疗保险基金，不再单列生育保险基金收入。
用人单位为本单位职工参加基本医疗保险的同时参加生育保险，并按以下规定缴纳基本医疗保险费：
（一）参加基本医疗保险一档的，以职工本人工资的7%按月缴纳，其中用人单位缴纳5.5%（含生育保险费用0.5%），个人缴纳1.5%。
（二）参加基本医疗保险二档的，由用人单位以职工本人工资的2%（含生育保险费用0.5%）按月缴纳，职工个人不缴费。
职工本人工资超过本市执行的上年度在岗职工月平均工资300%以上的部分不计征基本医疗保险费；低于本市执行的上年度在岗职工月平均工资60%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的60%计征基本医疗保险费。

3、珠海市职工生育保险待遇有哪些？