青岛市惠民政策问题解答

65.社会医疗保险参保人大病医疗救助待遇是如何规定的？

职工医保参保人和居民医保实行统一的大病医疗救助待遇。参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费，在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的基础上，统筹范围外的个人负担费用可按规定纳入大病医疗救助资金支付范围：

一、符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费，救助70%。

二、统筹范围外治疗必需的医疗费，年度累计超过5万元以上的部分救助60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。一个年度内大额救助最高支付10万元。

三、符合条件的低收入家庭参保人，还可按规定享受民政部门的特殊医疗救助待遇。

66.住院时如何享受社区转诊的优惠待遇？

答：为方便参保人就医，从2005年底开始我市逐步将门诊大病、家庭病床、老年医疗护理、家庭医生联系制、双向转诊等纳入医保社区管理。参保职工应自愿与社区签约，实行社区首诊。因社区医疗水平和技术无法治疗的，可转诊到上级医疗机构。转诊后可享受住院医疗费统筹起付标准减半执行，起付标准以上20000元以下的医疗费个人自负比例降低两个百分点的优惠政策。凡未经定点社区办理转诊手续而发生的住院医疗费不享受转诊优惠待遇。因急诊、抢救直接住院治疗的，应当在住院7日内到本人定点社区补办转诊手续。参保居民必须转诊才能享受医保结算，不享受起付线减半等优惠政策，未经转诊发生的医疗费医保基金不支付。（这条2015年起取消）

67.门诊大病患者定点在社区医疗机构有什么优惠政策？ 

答：门诊大病患者定点在社区医疗机构的，实行即时结算。即患者在定点社区就诊时，只需支付个人负担部分。社区门诊大病结算的统筹起付标准为300元，其中参保职工统筹支付范围内的自负比例为8%，超出限额标准以上且符合统筹支付范围的医疗费，定点社区的可再报销70%；定点在社区的参保居民统筹支付范围内的自负比例为25%，超出限额标准以上的医疗费不报销。门诊大病定点社区与签订门诊统筹服务协议的社区相一致的，使用乙类药品进入统筹支付前自负10%的，取消自负比例；自负比例20%及其以上的，减少10个百分点。

68.参保人在社区定点医疗机构签约门诊统筹有什么优惠政策？

    答：参加城镇职工医保的退休和在职人员，以及参加城镇居民医保的老年居民、重度残疾人和非从业人员（以下称“参保人”）在定点社区签约门诊统筹的，按规定享受门诊医疗费报销待遇。其中，签约职工在本人定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个医疗年度内累计1600元以内的部分，由门诊统筹金支付60%，使用基本药物的报销比例为70%。签约老年居民、重度残疾人和非从业人员在一个医疗年度内累计1200元以内的普通门诊医疗费，由门诊统筹金支付50%，使用基本药物的报销比例为60% ；门诊统筹不设起付线。

     69.职工医疗保险个人账户可以支付哪些医疗费用？  

 答：参保职工医疗保险个人账户主要用于支付职工因病诊疗时，需职工个人负担的医疗费用。如门诊、急诊费用；到定点零售药店购药的费用；以及统筹支付后应当由个人负担的医疗费用等。

70.参保人员因异地转移、出国定居、死亡等原因终止社会保险关系其社会保障卡中的医疗保险个人账户余额如何处理？

    答：(1)异地转移。对于调离青岛市无法转移医疗保险个人账户金的，可由本人或委托代理人持转移函、社会保障卡、身份证到参保所在地社会保险经办机构刷卡办理个人账户余额清算。其中，由委托代理人办理的，需携带经委托人签字的授权文书及委托人和委托代理人的身份证及复印件。

(2)出国定居。对于出国定居参保人员可由本人或委托代理人持有关部门批准出国定居证件材料、社会保障卡到参保所在地社会保险经办机构刷卡办理个人账户余额一次性支付手续。其中，由委托代理人办理的，需携带经委托人签字授权文书及委托代理人的身份证及复印件。

(3)死亡人员。对于参保人员死亡的，可由其法定继承人或指定受益人携带相关证明材料和死亡人员的社会保障卡；亦可由其用人（或管理）单位经办人员携带单位的证明及死亡人员的证明材料到参保所在地社会保险经办机构刷卡办理个人账户余额一次性领取手续。

71.职工因工死亡，其近亲属可享受哪些待遇？

答：（1）丧葬补助金。标准为6个月的青岛市上年度职工月平均工资；（2）供养亲属抚恤金。供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。（3）一次性工亡补助金。标准为工伤职工工伤发生时上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受以上待遇。一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属不享受一次工亡补助金待遇，只享受丧葬补助金和供养亲属抚恤金待遇。

    72.职工在什么情况下可认定工伤？

    答：职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（4）患职业病的；（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（6）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

73.职工在什么情况下可视同工伤？

    答：职工有下列情形之一的，视同工伤：（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。