2020珠海市社会保险常见问答

8、参保职工的生育医疗费用可以报销多少？
答：参保职工在本市二级及以下生育协议机构（下称协议机构）发生的符合规定的生育医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付，个人不自付；在本市三级协议机构发生符合规定的生育医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付80%，个人自付20%。超出基本医疗保险统筹基金支付范围的费用由参保职工个人自费。

9、参保职工住院分娩的床位费基本医疗保险统筹基金按什么标准支付？
答：住院床位费结算标准按基本医疗保险有关规定执行。

10、哪些情形可以享受生育津贴？
答：参保职工有下列情形之一的，享受生育津贴：
（1）女职工享受《女职工劳动保护特别规定》、《广东省实施〈女职工劳动保护特别规定〉》规定的产假。（2）享受国家和省规定的计划生育手术休假。（3）法律、法规规定的其他情形。

11、产假津贴的支付期限是多长？
答：产假津贴的具体支付期限为：
（1）生育的，98天。其中剖腹产、难产的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿增加15天。（2）怀孕未满16周终止妊娠的，15天。（3）怀孕满16周以上28周以下终止妊娠的，42天。（4）怀孕满28周以上终止妊娠的，75天。 

12、计生津贴的支付期限是多长？
答：计生津贴的具体支付期限为：（1）取出宫内节育器的，1天。（2）放置宫内节育器的，2天。（3）结扎输卵管的，21天。（4）结扎输精管的，7天。（5）施行输卵管或输精管复通术的，14天。

13、生育津贴如何计算？
答：以参保职工分娩或施行计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均缴费工资为基数，除以30再乘以规定的假期天数。

14、用人单位上年度职工月平均缴费工资如何计算？
答：用人单位上年度职工月平均缴费工资按照用人单位上年度每月向市社会保险费征收机构申报的缴费工资总额平均数，除以其每月参保职工的平均数确定。其中，用人单位上年度生育保险的缴费月数不超过6个月的，计算生育津贴基数时，上年度职工月平均缴费工资高于本市上年度在岗职工月平均工资的，以本市上年度在岗职工月平均工资为基数计算。

15、用人单位无上年度月平均缴费工资的，生育津贴计发的基数如何确定？
答：用人单位无上年度职工月平均缴费工资的，生育津贴以本单位本年度职工月平均缴费工资为基数计算。其中本单位本年度职工月平均缴费工资高于本市上年度在岗职工月平均工资的，以本市上年度在岗职工月平均工资为基数计算。

16、如何发放生育津贴？
答：生育津贴由用人单位按照职工原工资标准逐月垫付，产假或计划生育手术休假结束后，市社会保险经办机构按照规定拨付给用人单位。

17、参保职工计划生育奖励假期间可享受生育津贴待遇吗？
答：不能，依照《广东省人口与计划生育条例》等生育法律、法规规定享受增加的产假和增加的计划生育手术休假期间，职工不享受生育津贴，由用人单位按照规定发放工资。

18、参保职工什么时候开始可以享受生育保险待遇？什么时候停止享受待遇？
答：参保职工自用人单位缴费次月1日起享受生育保险待遇，自停止缴费的次月1日起停止享受生育保险待遇。

19、参保职工享受待遇时连续参保时间不足12个月的，可以享受生育保险待遇吗？如果可以，如何享受？
答：可以，参保职工分娩或施行计划生育手术时，连续参保缴费（中断缴费时间不超过3个月视为连续参保）不足12个月的，其生育医疗费用由个人垫付，相应假期工资由用人单位垫付。自参保职工分娩或施行计划生育手术次月起，连续缴费满12个月后，其生育医疗费用、生育津贴分别由参保职工和用人单位向市社会保险经办机构申请。

20、连续参保缴费时间满1年的参保职工未就业配偶可以享受生育保险待遇吗？享受待遇的条件是什么？享受的标准是多少？
答：可以，未就业配偶享受生育保险待遇的条件有两个：一是未就业；二是未享受社会保险（含新型农村合作医疗）提供的生育保障。
符合条件的参保职工未就业配偶享受生育保险待遇的标准为：生育医疗费用发生当年本市城乡居民基本医疗保险参保人的生育待遇标准。参保职工未就业配偶不享受生育津贴待遇。

21、失业人员可以享受生育保险待遇吗?享受待遇的条件是什么？享受的标准是多少？
答：可以，失业人员在失业前已参加生育保险，在领取失业保险金期间发生的生育医疗费用可以由基本医疗保险统筹基金支付，不享受生育津贴待遇。

22、境外（包括港澳台）人员可以享受我市生育保险待遇吗？如果可以，享受待遇的条件是什么？享受的标准是多少？
答：可以，境外人员（包括港澳台）参加我市生育保险后可按规定享受我市生育保险待遇，但享受孕产费用待遇最多不超过2次。

23、哪些医疗费用是不纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的？
答：下列医疗费用不纳入基金支付范围：（1）不符合国家、省、市人口与计划生育规定所发生的费用。（2）应当由工伤保险基金支付的费用。（3）因发生医疗事故应当由医疗机构承担的费用。（4）境外（含港澳台）的生育医疗费用。（5）国家、省、市规定的其他不予支付的费用。

24、参保职工怀孕后，享受孕产待遇有哪些就医规定？
答：参保职工怀孕后，应凭本人社会保障卡选定1家生育协议机构作为产前检查费用结算机构（下称产前检查机构），除因工作调动及住址变动的情形，孕期内不得变更。选定前的产前检查费用及在非选定机构发生的产前检查费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
参保职工可任选1家生育协议机构住院分娩，所发生的费用凭本人社会保障卡办理费用结算。产前检查机构和住院分娩医疗机构可以不是同一家。

25、参保职工享受计生费用待遇就医方面有哪些规定？
答：参保职工可任选1家生育协议机构施行计划生育手术，所发生的费用凭本人社会保障卡办理费用结算。

26、参保职工在市内非生育协议机构发生的医疗费用如何处理？
答：参保职工在市内非生育协议机构就医符合规定的费用，在费用发生当年市内同级医疗机构结算额度以内的部分，由统筹基金按50%支付（急诊、抢救的情形除外）。参保职工在无生育或施行计划生育手术资质的医疗机构接受相应医疗服务的，其生育医疗费用统筹基金不予支付。

27、参保职工选择在市外生育的，生育医疗费用如何报销？需不需要办理市外就医手续？
答：参保职工在市外产前检查、分娩或施行计划生育手术的，无需办理市外就医手续。
在二级及以下医疗机构就医符合规定的费用，在费用发生当年市内同级医疗机构结算额度以内的部分，由统筹基金据实支付；在三级医疗机构就医符合规定的费用，在费用发生当年市内同级医疗机构结算额度以内的部分，由统筹基金按80%支付。

28、参保职工的哪些费用需要拿到经办机构报销？
答：参保职工有以下情形之一的，可到市社会保险经办机构申领生育医疗费用待遇：（1）在市外发生生育医疗费用。（2）在市内非生育协议机构发生生育医疗费用。（3）因特殊原因在市内生育协议机构未能实现联网结算。

29、参保职工到经办机构报销孕产费用，需要提供哪些资料？
答：需要提供的资料有：（1） 本人社会保障卡；（2）出院小结/记录；（3）费用凭据及费用明细清单；（4）代为申领的，代领人应提供其本人身份证或社会保障卡。

30、参保职工到经办机构报销计生费用，需要提供哪些资料？
答：需要提供的资料有：（1）本人社会保障卡；（2）出院小结/记录；（3）费用凭据及费用明细清单；（4）代为申领的，代领人应提供其本人身份证。

31、参保单位到经办机构申请产假津贴，需要提供哪些资料？
答：（1）《珠海市生育保险生育津贴申领表》；（2）单位经办人身份证或社会保障卡；（3）参保职工社会保障卡；（4）参保职工出院小结/记录。

32、参保单位到经办机构申请计生津贴需提供哪些资料？
答：（1）《珠海市生育保险生育津贴申领表》；（2）单位经办人身份证或社会保障卡；（3）参保职工社会保障卡；（4）参保职工出院小结/记录。

33、参保职工申领其未就业配偶的孕产费用待遇时，需提供哪些资料？
答：需要提供的资料有：（1） 本人社会保障卡。（2）出院小结/记录。（3）费用凭据及费用明细清单。（4）结婚证及其配偶身份证。

34、生育保险待遇有没有支付期限？
答：生育保险待遇自参保职工分娩或施行计划生育手术之日起，24个月内未提出待遇申请的，基本医疗保险统筹基金不再支付。

工伤保险类

一、工伤医疗治疗
1、 职工发生工伤应当在哪里治疗？
答：职工发生工伤时，用人单位应当采取措施及时救治工伤职工。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救；疑似职业病或者患职业病的，用人单位应当及时送依法承担职业病诊断的医疗机构（广东省职业病防治所）诊断，并及时送签订服务协议的医疗机构治疗。

2、工伤职工如果需要转往市外就医，该如何处理？
答：因医疗条件所限需要转市外治疗的，应当由签订服务协议的医疗机构提出，经报社会保险经办机构同意；因康复条件所限需要转市康复的，应当由工伤职工、用人单位或者签订服务协议的康复机构提出，经报社会保险基金管理中心同意。

二、工伤医疗期间相关待遇及标准
3、 工伤职工住院是否可以在医院联网结算？
答：正常参保的工伤职工医疗终结期内(一般不超过12个月)在市内工伤服务协议医院住院，出院前已由辖区人力资源和社会保障行政部门认定为工伤的（交通事故或有第三方责任人的除外）可直接在医院进行联网结算（自费部分除外）。出院前还未取得工伤认定结论的，可先按医疗保险相关规定进行联网结算，待工伤认定结论书出来后再向社会保险基金管理中心申请按工伤进行医疗费报销，由医疗保险基金先垫付的工伤医疗费由工伤基金返还医疗保险基金。